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2016年11月7日 星期一

你知道嗎?不是只有癌症病人,才能接受緩和醫療!

作者:朱為民

 


我第一次看到藍奶奶,不是在門診,也不是在病房,而是在洗腎室裡。


藍奶奶的洗腎人生


醫院的洗腎室通常寬敞明亮,而且跟醫院其他地方最不同的是,非常安靜。從喧囂的走道開門進來,彷彿進到另一個世界一般。只有洗腎機的聲音,以低頻而無害的音量在背景中運轉。放眼望去,一排一排的洗腎病床一直延伸到病房的盡頭,病人們也都非常配合著這空間,或閉眼休息,或看書,或低聲交談。好像沒有生氣,卻又生氣盎然。

藍奶奶的位置在B區的最後一床,我走到她床邊,她閉眼正在休息。左手的洗腎管子正努力地把身上毒素過多的血液輸送到洗腎機中,再將洗去毒素的血送回身體。奶奶因為長期躺床,手腳關節有一些僵硬,據護理人員說,奶奶背後有一個非常大的褥瘡,所以她常常喊痛。

我之所以會到這裡來的原因,是因為奶奶長期罹患失智症,這幾個月已經無法完整表達一個句子,只能發出一些單詞,例如「肚子餓」、「不要」、「痛」。近幾年也無法自己走動了,長期躺在床上,所以背後長出了褥瘡。因為奶奶的生活品質愈來愈差,而且最近幾次洗腎血壓都會掉得很低,所以洗腎室醫師跟奶奶的女兒說:「有沒有考慮不要再洗腎了?」

所以,才會請我—安寧醫師—來探視。

最重要的一件小事,是藍奶奶在幾個月之前自己說了一句:「我不想再洗腎了……」。即使現在,女兒常常在洗腎的時候問她:「媽,想不想繼續洗腎?」她也總是搖頭,目光空洞地望著遠方。洗腎機的聲音,伊呀伊呀地低呼著。

但是,女兒不願意讓媽媽停止洗腎。

「不洗腎,媽媽的身體不是就會壞掉了嗎……」第一次在洗腎室遇到,她就直接問我這個問題。

藍奶奶有二個女兒。二女兒沒有結婚,平日和媽媽一起住在台中照顧她,因為在百貨公司擔任銷售人員,所以也請了一個外籍看護一起幫忙。大女兒則是嫁到了台北,久久回來一次。奶奶的先生已在數年前病故。

「很擔心媽媽的身體,是嗎?」我試圖同理女兒的心情。

「對阿,我也知道媽媽這樣下去很辛苦,可是……可是……唉!」她說著說著,二行眼淚就掉下來。

「覺得媽媽這樣下去很痛苦,但是妳要幫她做決定也很不容易,對不對?」我繼續說。

她點點頭。

「但是最近幾次洗腎血壓都很低耶,媽媽常常喊頭暈,腎臟科醫師有點擔心。」我提出一些最近面臨的挑戰。

「對阿,不知該怎麼辦才好……」看得出她非常猶豫。

跟女兒聊了許久,說明腎臟科醫師的想法,以及安寧團隊後續可以協助的地方,我看得出家人們都還需要一些時間,於是我提出我的看法:

「還是我們先試看看,將一周三次的洗腎減少成二次,再看看媽媽的反應,好嗎?」

女兒看了看我,打了個電話給台北的姊姊,討論過後,點點頭。我們決定先將洗腎次數減少,減少往返洗腎室的舟車勞頓與每次洗腎帶來的頭暈問題。同時,讓安寧居家團隊以每週二次的方式到藍奶奶家中,評估與處理可能發生的尿毒症狀。

女兒非常認真聽,最後問了一個問題:

「醫師,我一直以為,只有癌症病人才可以接受安寧醫療。」


安寧緩和與八大非癌


在台灣安寧緩和醫療納入全民健保之初,確實只有末期癌症病人與漸凍人得以接受安寧緩和醫療的資格。但是,如果去看看我國的十大死因就會發現,癌症近幾年確實都位居十大死因首位,但是除了癌症之外,更多的是高血壓、糖尿病‘心臟病、中風、慢性阻塞性肺病、慢性腎臟病等等常見之慢性病,這些疾病加起來,其實每年奪走國人更多的生命。

舉例來說,根據統計,台灣的洗腎人口已經突破八萬人。這八萬人之中,有許多病患像藍奶奶一樣,不能說話,不能行動,成天臥床,發生了許多併發症,摁志進到生命的末期階段。其實他們也可以有另一種選擇。

也因如此,我國健保署自2009年9月開始,將適用安寧療護的範圍擴大,除原先的癌症末期病人及漸凍人外,新增八類疾病類別的病人,包括以下:

一、老年期及初老期器質性精神病態(如失智症)
二、其他大腦變質
三、心臟衰竭
四、慢性氣道阻塞
五、肺部其他疾病
六、慢性肝病及肝硬化
七、急性腎衰竭
八、慢性腎衰竭


只要符合以上八類診斷,並有出現相關末期疾病的徵兆,一樣也是可以接受安寧緩和醫療:包含安寧住院服務、安寧共同照護服務,以及安寧居家服務。


藍奶奶的決定


後續幾次到藍奶奶家去訪視,我都會趁她比較清醒的時候問她:

「奶奶,還想要去洗腎嗎?」她總是搖搖頭。我也趁機跟女兒說明,其實奶奶心裏也是不喜歡現在的治療選擇的。

又過了幾天,團隊再去訪視,我看到女兒握住藍奶奶的手,主動問她:

「媽,我們不要再洗腎了好不好?」她眼眶充滿著淚水。

奶奶看著她最心愛的女兒,點點頭。

「醫師,我跟姐姐討論過,今天洗完之後,就不要再洗了。」我點點頭,看見,女兒緊緊握住媽媽的手。

我心裡明白,女兒不是「代替」媽媽做決定,而是她知道,如果媽媽有能力清楚表達,她也會做出一樣的決定。


之後……


停止洗腎之後,奶奶出現了一些愈來愈嗜睡,身體發癢的尿毒症狀。和家人討論之後,我們把把奶奶接到安寧病房繼續治療。用了一些藥物讓奶奶的症狀舒緩許多,家人也比較放心。

奶奶的大女兒也常常來探望,常常看到姊妹倆在病床旁邊聊著童年的往事,病房裡不時傳來陣陣的笑聲。

過了一個多禮拜之後,奶奶去世了。過程很平安,二個女兒、女婿都在旁邊陪伴。我聽到消息,就走到病床旁邊去幫她做檢查,看看她最後的樣子。奶奶看起來就像是睡著了。檢查完,我離開病房,把時間留給他們一家人。

離開前我注意到,女兒們仍然握住奶奶的雙手。


(作者為安寧緩和專科醫師)